.............................................
									     /miejscowość, data/

Nazwisko, imię lub nazwa inwestora:          		
..................................................................
Adres i kod pocztowy ..............................
..................................................................
Telefon .....................................................

Urząd Gminy 
Ul. Rynek 13
66-330 Pszczew

         
WNIOSEK

o wydanie decyzji o zmianie decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu w zakresie zmiany terminu ważności decyzji/
 w zakresie przeniesienia na rzecz innej osoby*

Wnoszę o zmianę decyzji znak...............................................z dnia  ....................................... 
o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu .

- terminu ważności do dnia ..........................................................................................................................................

- przeniesienia na rzecz ...............................................................................................................................................
/imię, nazwisko, adres/

Przedkładam następujące załączniki:

Decyzja o warunkach zabudowy znak:............................ 

Zgoda stron biorących udział w postępowaniu na dokonanie wnioskowanej zmiany.

                                                                              			 	 .............................................
                                                                                                                 /podpis/

* niepotrzebne skreślić